di Lisa Lari
I pazienti affetti da Disturbo Bipolare pongono frequentemente il terapeuta di fronte ad una situazione specifica e complessa: il rifiuto, totale o parziale, del trattamento. Almeno questo è quello che ho riscontrato nella mia esperienza professionale, essendomi trovata in più di un’occasione ad interagire con pazienti bipolari che esplicitamente esprimevano la loro riluttanza ad affrontare un programma combinato con l’associazione di un approccio psicoterapico al trattamento farmacologico.
In questi casi ho riscontrato come le motivazioni che danno origine al rifiuto di alcune parti del processo di intervento derivino spesso dalle credenze che i pazienti hanno rispetto alla propria sofferenza. Le spiegazioni possono essere le più varie, come ad esempio: “ i farmaci mi cambiano il carattere…mi rintontiscono” oppure “sono gli altri a comportarsi male…è per questo che divento particolarmente nervoso e irritabile”, e ancora “sono giù d’umore perché in questo periodo ho mangiato male….ho lavorato troppo….è troppo freddo o è troppo caldo”, per non parlare poi del “Karma negativo”. Al di là della specificità delle singole situazioni, tali credenze sembrano indicare una scarsa consapevolezza di malattia.
In relazione a questa tematica mi è sembrato molto interessante il contributo di Gruber e Persons (2010) dal titolo “Unquiet Treatment: Handling Treatment Refusal in Bipolar Disorder”.
Le autrici introducono il loro lavoro con la descrizione del caso clinico di Jen, una talentuosa artista grafica, la quale si era decisa ad intraprendere un percorso psicoterapico motivata dal fatto di sentirsi giù d’umore e particolarmente irritata dai comportamenti delle altre persone. Nei mesi precedenti al primo colloquio, la paziente aveva perso il suo posto di insegnante d’arte. La stessa era dunque disoccupata ed in gravi difficoltà finanziarie.
Dalla ricostruzione della storia pregressa, emergono degli episodi depressivi, con tentativi di suicidio che avevano reso necessario il ricovero in ambito specialistico. La paziente presentava inoltre dei periodi di elevazione del tono dell’umore, incremento delle energie e della creatività. Fasi nelle quali Jen si sentiva come “Giovanna D’Arco”, convinta che molti dei suoi lavori artistici fossero il frutto di una comunicazione diretta con figure eroiche del passato. Tale quadro sintomatologico è, secondo le autrici, ascrivibile ad un Disturbo Bipolare.
Alla luce di tale quadro, Gruber e Persons si soffermano su un momento di difficile gestione, ovverosia il momento in cui la terapeuta (che è la prima autrice dell’articolo) comunica la diagnosi a Jen e le prospetta la possibilità di usufruire di un piano d’intervento caratterizzato dalla combinazione della terapia farmacologica e della psicoterapia cognitivo-comportamentale. La paziente rifiuta categoricamente la diagnosi e il trattamento, forte della credenza secondo la quale la sua irritabilità aveva perfettamente senso alla luce del comportamento ostile dei colleghi. Pensava inoltre che il “sentirsi bene” non poteva essere la manifestazione di una “importante malattia mentale” e quindi aveva intenzione di intraprendere un percorso psicoterapico per ricevere aiuto nella gestione dei conflitti interpersonali causati dai colleghi, per ripristinare una posizione lavorativa, ma non certo per essere “etichettata come una malata mentale”. Né la stessa era disponibile a monitorare le sue oscillazioni dell’umore o, soprattutto, ad assumere una terapia farmacologica.
A questo punto, la terapeuta afferma di essersi trovata di fronte ad un dilemma: senza trattamento, Jen sarebbe andata incontro ad esacerbazioni della sintomatologia ed avrebbe potuto trovarsi in situazioni rischiose. Considerata poi la storia pregressa, non era da escludere la possibilità che la paziente agisse delle condotte anticonservative. Tuttavia, se la terapeuta avesse accettato di prendere in carico la paziente senza affrontare la problematica relativa alle oscillazioni timiche e alla necessità di assumere una terapia farmacologica, avrebbe, da una parte, fornito alla paziente una prospettiva terapeutica inadeguata e, dall’altra, rinforzato la credenza di Jen secondo la quale le varie fasi dell’umore non rappresentavano un problema. In altri termini, il dubbio che si era posto alla terapeuta era il seguente: andare avanti con un trattamento non completo e quindi non del tutto adeguato o, in ragione del fermo rifiuto della paziente, rinunciare completamente a curare una persona con un evidente disturbo dell’umore in atto?
Molto interessante è il piano elaborato dalle autrici per la gestione di un caso complesso non solo per la sintomatologia ma soprattutto per la tendenza della paziente a rifiutare le proposte di intervento. A tal proposito, nell’articolo è descritto uno specifico momento del percorso terapeutico denominato “fase pre-trattamentale”, finalizzato a ridurre la possibilità che il paziente rifiuti tutto o una parte del programma di trattamento. Questa fase che è, in termini temporali, immediatamente successiva all’assessment ma precedente all’inizio del programma terapeutico completo, ha uno specifico obiettivo che è quello di aiutare il paziente ad accettare progressivamente ed in modo collaborativo la diagnosi, incrementando, di riflesso, la compliance al trattamento. E’ caratterizzata da vari momenti in cui il clinico può utilizzare delle strategie specifiche quali 1) la psicoeducazione, intesa non solo come momento in cui fornire informazioni chiare sul disturbo, ma anche come fase propedeutica alla psicoterapia vera e propria, 2) la ristrutturazione cognitiva, 3) il colloquio motivazionale, 4) la costruzione della “Life Chart” che ha la funzione di incrementare l’insight del paziente attraverso l’individuazione ed il riconoscimento dei fattori di rottura dei ritmi circadiani come elementi stressanti e di scompenso degli episodi affettivi, 5) il coinvolgimento dei familiari e 6) la possibilità di richiedere allo psichiatra una consulenza per una eventuale impostazione del trattamento farmacologico.
Di tale articolo, in particolare, ho trovato molto utile il fatto che le autrici, oltre a descrivere in modo approfondito ciascun momento della fase pre-trattamentale, abbiano riportato l’esemplificazione pratica delle manovre terapeutiche che hanno realizzato per il caso di Jen.
Bibliografia
Gruber J, Persons J B, (2010). Unquiet Treatment: Handling Treatment Refusal in Bipolar Disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly Volume 24, Number 1, 16-25
